Autori: M. Mongardini – R.P. Iachetta – A. Cola – M. Giofrè – F. Custureri - NOVEMBRE 2009

Università degli Studi di Roma "La Sapienza" – Dipartimento di Scienze Chirurgiche – Azienda Policlinico Umberto I – ROMA

Riportiamo il caso di una giovane donna etiope di 29 anni, giunta alla nostra osservazione per lesione cloacale complessa (IV grado) di natura traumatica. Alla visita la donna presentava una ampia perdita di sostanza a livello perineale, la mancanza del setto retto-vaginale distale (circa 4-5 cm.), la presenza di un esile tratto fibrotico di muscolatura sfinteriale. Incontinenza fecale totale. Infezioni urinarie ricorrenti. Impossibilità ad una vita sessuale normale. Ad aggravare la patologia, una sieropositività per HIV ed HCV. L’intervento chirurgico realizzato è stato programmato in tre tempi: inizialmente abbiamo effettuato una derivazione del transito fecale realizzando una colostomia temporanea sul trasverso; questa scelta si è resa indispensabile per mantenere deterso il campo operatorio e per favorire una più accettabile disinfezione ed antisepsi della zona. A distanza di circa due mesi, quindi, abbiamo effettuato la riparazione chirurgica della complessa lesione traumatica. La strategia chirurgica, in considerazione delle ridotte difese immunitarie della paziente, dell’elevato rischio di sepsi e di conseguente deiscenza delle suture muscolo-aponeurotiche e mucoso-cutanee, ha preso in considerazione l’utilizzo PRP (platelet rich plasma): il PRP è un gel piastrinico autologo derivato dalla centrifugazione di 50-100 ml di sangue successivamente attivato tramite cloruro di calcio e trombina autologa. Il PRP ha la capacità di accelerare significativamente la riparazione e la rigenerazione sia dei tessuti molli, sia del tessuto osseo, grazie ai numerosi fattori di crescita contenuti nelle piastrine. Il PRP aumenta la risposta angiogenetica dei tessuti, stimola la rigenerazione epiteliale, favorisce la sintesi del collagene favorendo la guarigione delle lesioni dei tessuti molli.

Il filmato presenta in dettaglio la riparazione chirurgica del pavimento pelvico che inizia con la preparazione dei muscoli elevatori, in particolare il pubococcigeo ed il puborettale; viene preparato quindi il muscolo sfintere esterno per almeno tre cm da ogni lato. La mucosa del retto è stata scollata per consentire l’allestimento di un lembo di copertura da suturare al neo-perineo analogamente a quanto realizzato per la mucosa vaginale. E’ stata quindi eseguita una plastica “calibrata” degli elevatori, prima del pubococcigeo, poi del puborettale; solo alla fine è stato riparato il danno sfinteriale per “overlapping” dei due monconi. I piani profondi del perineo quindi, appositamente ricostruiti, sono stati ricoperti dal del di piastrine e globuli bianchi appena preparati dall’ematologo. A copertura della riparazione, al di sopra del PRP, è stato allestito un lembo cutaneo di scorrimento, prelevato dal gluteo di destra, con la tecnica V-Y. La perdita di sostanza è stata quindi completamente recuperata, il lembo di mucosa vaginale precedentemente preparato è stato suturato al lembo cutaneo delicatamente e senza trazione ancorato all’interno dei piani vulvari ed analogamente si è riposizionato a copertura del difetto ano-rettale il “flap” di mucosa colica.