Una lesione perineale, dunque, di IV grado (lesione cloacale complessa retto-vaginale) che presentava assenza del perineo ano-vulvare con contestuale distruzione dello sfintere e del setto retto-vaginale. Problematica spesso legata a parti vaginali difficili (incidenza: circa un caso ogni 5000 parti), a lesioni da fistole perianali complesse con conseguenti ascessi (molto meno frequenti e difficilmente quantizzabili) o, come in questo caso, a lesioni traumatiche.

L’intervento chirurgico è stato programmato in tre tempi. Una derivazione del transito fecale, realizzando una colostomia (ano addominale provvisorio) temporanea, scelta indispensabile per mantenere deterso il campo operatorio e favorire una maggiore disinfezione ed antisepsi della zona. E a distanza di circa due mesi, la riparazione chirurgica della complessa lesione traumatica.

In considerazione poi delle ridotte difese immunitarie della paziente e dell’elevato rischio di sepsi, è stato utilizzato per l’occasione il gel piastrinico PRP (platelet rich plasma). Un aggregato di piastrine e globuli bianchi derivato dalla centrifugazione di 50-100 ml di sangue, poi attivato con cloruro di calcio e trombina.

Usato prevalentemente nella chirurgia maxillo-facciale, cardiologica, plastica e ricostruttiva, il PRP è in grado di accelerare significativamente la riparazione e la rigenerazione sia dei tessuti molli, sia del tessuto osseo, grazie alla presenza di numerosi fattori di crescita contenuti nelle piastrine. Nel caso della giovane paziente, tale applicazione ha richiesto anche l’aggiunta di una matrice di acido ialuronico per dare consistenza al prodotto e ottenere così una membrana da applicare sulla lesione.

Ad inizio intervento, gli ematologi hanno preparato il composto di gel, realizzando una protesi simile al tessuto organico senza rischi di rigetto,  possibili infezioni e costi aggiuntivi. Subito dopo il team chirurgico ha provveduto alla riparazione del danno, preparando il tessuto rimasto della parete posteriore della vagina e della parete anteriore del retto. E’ stata quindi eseguita una plastica “calibrata” degli elevatori,  prima del pubococcigeo,  poi del puborettale e alla fine è stato riparato il danno sfinteriale per “overlapping” (sovrapposizione) dei due monconi. I piani profondi del perineo quindi, appositamente ricostruiti, sono stati ricoperti dal gel di piastrine e globuli bianchi appena preparati dall’ematologo. A copertura poi della riparazione, al di sopra del PRP, è stato allestito un lembo cutaneo di scorrimento, prelevato dal gluteo di destra, con la tecnica V-Y. La completa ricanalizzazione intestinale, con chiusura dell’ano artificiale, avverrà, invece, tra circa tre – quattro mesi, dopo aver verificato il risultato morfo-funzionale con la diagnostica di routine.

La paziente è in buono stato di salute e dichiara di non aver accusato alcun dolore nel periodo postoperatorio.

A far parte dell’èquipe multidisciplinare, coordinata dal Prof. Filippo Custureri, Ordinario di Chirurgia alla Sapienza di Roma, i Professori Massimo Mongardini (chirurgo colon proctologo) e Giancarlo Ferrazza (ematologo).

L’intervento, altamente innovativo per tecniche chirurgico-ematologiche utilizzate, è stato video ripreso dall’Ufficio stampa del Consiglio Nazionale delle Ricerche e presentato ai congressi nazionali della SIC (Società Italiana di Chirurgia – Rimini, Ottobre 2009) e della SIUCP (Società Italiana Unitaria di Colon Proctologia, Novembre 2009).

Approfondimento:

Esistono difetti cloacali congeniti nell’ambito delle più complesse malformazioni ano-rettali, patologia neonatale con variabilità statistica di incidenza relativa a fattori geografici e fenotipici. Relativamente ai dati Europei l’incidenza delle malformazioni ano-rettali è descritta, relativamente a varie casistiche, in 1-6 casi ogni 10.000 nascite: tra tutte le malformazioni ano-rettali i difetti cloacali complessi incidono per il 3,3% (7,8).

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Massimo Mongardini
Chirurgo colon-proctologo, Università ‘La sapienza’ di Roma